最近在医院做了一次患教讲座,介绍胰腺、肝脏、胆道恶性肿瘤的免疫治疗及新药研究,受到广泛关注。在此进一步广而告之,希望能够帮助到需要的患者朋友们,谢谢!科室临床研究背景简介:我科室自 2002 年开始和美国 M.D.Anderson肿瘤中心合作,在美国 NIH/NCI 项目和中国科技部、上海市科委国际合作基金的支持下,在国内最早建立了国际整合医学肿瘤中心,目前已承担了30余项多中心国内、国际临床诊疗方案的II-IV期临床试验研究,具备成熟、完备的临床试验管理平台,整体水平居国内领先。 目前本中心牵头及参加的临床试验主要包括肝癌、胆管癌及胰腺癌的免疫治疗、分子靶向及静脉化疗等。新药研究概况见图片,需要咨询的患友们可加好大夫咨询。
张先生今年36岁,2天前单位体检发现“肿瘤指标”甲胎蛋白(AFP)升高,上网一查,甲胎蛋白升高提示得了肝癌,身体一贯健康的张先生,开始觉得头晕乏力,精神紧张,寝食难安,肝区隐隐作痛,赶来门诊就诊。那么问题来了:什么是肿瘤指标(肿瘤标志物)?是抽血化验到癌细胞的意思吗?为什么要查肿瘤指标?肿瘤指标升高是不是肯定就有肿瘤了?可不可以明确是哪个部位的肿瘤?还要做什么别的检查吗?让我们来逐一看看这些问题。什么是肿瘤标志物(tumor markers,TM)肿瘤标志物是指在肿瘤发生和增殖的过程中,由肿瘤细胞合成、释放或者是机体对肿瘤细胞反应而产生的一类物质,这些物质在血液、体液及组织中可检测到,达到一定的水平时能提示某些肿瘤的存在。肿瘤标志物高与查到癌细胞是两回事,也不一定是代表患有肿瘤!血清肿瘤标志物分类为什么要查肿瘤标志物?我们知道,早期诊断是治愈肿瘤的关键;而有些肿瘤标志物的升高往往早于临床症状的出现,因此肿瘤标志物有助于早期发现肿瘤迹象,早诊断、早治疗,从而提高疗效。比如,我们国家70年代以后在上海等地,通过对大量人群的甲胎蛋白普查,曾检出不少肝癌特别是小肝癌患者,使很多病人得到了及时手术切除的机会。肿瘤标志物还能用于以下方面出现肿瘤症状或可疑肿物后的鉴别诊断肿瘤生物特点和疾病阶段的判断肿瘤治疗后的疗效观察和判断预后提示肿瘤的复发、转移肿瘤标志物升高是不是肯定就有肿瘤了?答案是不一定。肿瘤标志物不仅存在于恶性肿瘤中,也存在于良性肿瘤、胚胎组织、甚至正常组织中;肿瘤的诊断不能单独依靠肿瘤标志物的检查,需要由临床检查、影像检查、内镜检查或手术探查等综合判断,而病理诊断是肿瘤诊断的“金标准”。肿瘤标志物筛查结果判读肿瘤标志物检查阴性: 患相关恶性肿瘤的概率相对较低; 如有家族史、癌前病变或有症状,仍需定期复查,结合其他检查;肿瘤标志物检查阳性: 检测可能有假阳性或患良性疾病; 优先考虑复检,复检仍阳性者进一步检查; 指标轻度升高,不要轻下结论,持续观察肿瘤标志物的动态变化,如进行性升高,患恶性肿瘤的概率比较高; 中重度升高或多项指标持续升高,提示肿瘤发生的可能性很高,必须尽快做医学影像学和细胞病理学等检查; 不同医院检验科仪器、试剂各不相同,参考值不一定一样,因此,不能随意比较不同医院测量值的高低。除了恶性肿瘤,引起肿瘤标志物升高的其他因素包括:良性疾病,如炎症性疾病:肝脏良性疾病时,AFP、CA19-9、CEA会升高;肾功能衰竭时β2-微球蛋白及CA15-3、CA19-9、CEA和PSA会升高;风湿病时CA19-9浓度可增高;生理变化:妊娠时AFP、CA125、HCG会升高;不良习惯:吸烟、酗酒;检查引起:屡次进行直肠指检后,PSA值可升高;服用某些药物;饲养宠物;此外,抽血过程中的污染、抽血引起的红细胞破裂、标本保存不当、试剂差异及检测欠规范等因素也会干扰检查结果。肿瘤标志物升高了,可不可以明确是哪个部位的肿瘤?有时可以,但多数不能单凭借肿瘤标记物来明确,还需要结合其他检查。一种肿瘤标记物往往与多种恶性肿瘤有关,以下是一些常见的肿瘤标记物及其所提示可能有肿瘤发生的脏器:CA19-9 胰腺;胃肠道和肝胆CA15-3 乳腺;肺、卵巢、肝CA242 结直肠、胰腺、卵巢CA72-4 胃;卵巢、胰腺、乳腺CA125 卵巢;子宫、胰腺、肝、肺CA50 胰腺、乳腺、肺、胃肠道和肝胆同样,一种肿瘤也可能有多种肿瘤标记物升高,比如胰腺癌的患者可能CA19-9、CA242、CA125等同时升高。肿瘤标志物正常,是不是就排除了肿瘤?答案仍然是否定的。有的肿瘤从始至终肿瘤标志物都不会升高有的肿瘤标志物在早期正常,疾病发展到一定程度才会升高肿瘤标志物种类很多,还有很多还在研究中,检查不可能所有指标都查到。 常见肿瘤标志物的临床意义 常见肿瘤的标志物检测肿瘤首选标志物补充标志物肺癌CYFRA21-1、CEA、NSE CA125、CA19-9、CT等肝癌AFPCA125、CA19-9等乳腺癌CA15-3、CEAhCG、CT、铁蛋白等胃癌CA72-4CEA、CA19-9、CA125等前列腺癌PSA、f-PSA直结肠癌CEACA19-9、CA125、CA724等胰腺癌CA19-9CEA、 CA125、CA724等卵巢癌CA125CA72-4、CEA、hCG等睾丸肿瘤AFP 、 hCGCA125 、 CEA等作者介绍沈晔华复旦大学附属肿瘤医院微创治疗中心 中西医结合科 副主任医师擅长肝癌、胰腺癌、胆囊癌、肝转移癌、大肠癌、胃癌、乳腺癌等的微创治疗 门诊时间:肿瘤微创治疗专家门诊:周二下午中西医结合专家门诊:周五下午
作为一名医生,时不时会接到电话或信息问我,在哪里哪里做体检血化验,发现肿瘤标志物升高了,要么问这个肿瘤标志物到底怎么回事,要么就是在百度上查了一下,被吓得半死,有的甚至说感觉天都要塌下来了,问我该怎么办? 首先,我肯定会了解一下到底查了哪些指标,哪些指标是阳性(升高),其次,了解一下做过哪些相关的检查来确认或者验证。 下面我以一个影像学医生的角度谈谈肿瘤标志物检查的意义,以及如何利用影像学手段排查肿瘤标志物升高的原因。 肿瘤标记物是指肿瘤细胞产生和释放的某种物质,常以不同代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或患者体液中。临床上可通过生化或免疫检测手段检测这些特异性物质而诊断相关的肿瘤。 目前临床应用的肿瘤标志物有许多,而且新的肿瘤标志物还在被陆续地发现并被用于临床。我们影像工作者常参考的肿瘤标志物包括:癌胚抗原,甲胎蛋白,前列腺特异性抗原,糖类抗原19-9,糖类抗原12-5,神经特异性烯醇化酶,糖类抗原72-4,铁蛋白等。下面会依次重点介绍: 一、癌胚抗原 1、消化道恶性肿瘤(结肠癌、直肠癌、胃癌、胰腺癌、肝癌)、肺癌等癌胚抗原会有明显升高。 发现癌胚抗原升高,首先应该从消化系统入手寻找线索,当然胃、肠镜是首选,影像学方面空腔脏器(如结肠、直肠、胃)优先选择做CT增强,实质脏器(如胰腺、肝脏)可以选择CT或MR增强诊断,MR是CT的有效的补充(软组织分辨率高,多参数成像),但是CT和MR一次检查无法完成分期(确定肿瘤是早、中还是晚期,必须评估全身的情况)。 而PET/CT和PET/MR可以一次性诊断并且完成肿瘤的分期,协助临床医生确定治疗方案,是手术,还是无法手术,只能选择放疗或者放疗。 胃癌、胰腺癌、肝癌中癌胚抗原升高,通常是伴随着其他肿瘤标志物升高,如胃癌是糖类抗原72-4,胰腺癌是糖类抗原19-9,肝癌是甲胎蛋白。总之,肿瘤晚期常常是多项肿瘤标志物均不同程度升高。 2、以下的一些情况,癌胚抗原升高,却并不是恶性肿瘤。 (1)一些消化道良性病变如肠道憩室炎、直肠息肉、结肠炎等癌胚抗原也会有不同程度的升高。 (2)肝硬化和肝炎患者出现肝功能明显异常者,也可出现包括癌胚抗原在内的多项肿瘤标志物升高的情况。 (3)吸烟者中约有40%的人癌胚抗原会轻度升高。 小 结: 1、消化道恶性肿瘤、肺癌等癌胚抗原会有明显升高。空腔脏器(如结肠、直肠、胃)优先选择做胃肠镜,其次是CT增强(可以观察胃肠腔以外的情况,如有无淋巴结转移),实质脏器(如胰腺、肝脏)可以选择CT或MR增强诊断,MR是CT的有效的补充。 2、PET/CT和PET/MR可以一次性诊断并且完成肿瘤的分期,协助临床医生确定治疗方案,是首选手术,还是不适合手术,只能放化疗。 3、尽管良性疾病癌胚抗原也会升高,但是必须要提醒的是:癌胚抗原升高一定要被重视,癌胚抗原高于正常值,又无明显的消化道疾病、无吸烟史时,一定要提高警惕,做B超、CT、MRI、肠镜、胃镜等检查,以明确诊断。 以上内容节选自公众号“高博士谈影说像”
解释了这么多,仍然有大批的吃瓜群众表示不解,腹腔热灌注化疗究竟是怎么杀死癌细胞的呢,下文将为您讲述它的治疗原理。化疗药物“加热”杀死癌细胞正常组织在47℃条件下能耐受1小时以上,而恶性肿瘤细胞能耐受的温度仅为43℃。研究发现,43℃~45℃的高温对人体的正常组织没有损伤,但却能对癌细胞产生致死效应,同时,化疗药物在加温条件下,抗肿瘤作用会明显增强。因此,如果将“热”与具有抗癌作用的化疗药物相结合,就可以达到热化疗增敏、热化疗协同抗癌的双重作用。既可杀灭癌细胞,对正常细胞又无损伤,真可谓一箭双雕。图示为腹腔热灌注化疗的基本作用原理HIPEC是将化疗药物与大容量灌注液混合加热后,持续循环恒温灌注入患者腹腔内,并维持一定的时间,通过热化疗的协同作用和大容量灌注冲刷作用有效地杀灭和清除腹腔内残留的癌细胞和微小转移灶,预防和治疗腹膜转移癌,从真正意义上做到根治。腹腔热灌注化疗的主要机制1、肿瘤组织和正常组织具有不同的温度耐受性,一般情况下,正常组织能够耐受45℃的高温,而肿瘤细胞在40-43℃就会死亡。2、通过持续的循环腹腔热灌注治疗可以对腹膜上种植转移和腹腔内癌细胞起到机械性的冲刷作用,清除腹腔内残留的癌细胞和微小转移灶。3、HIPEC的热效应对癌细胞有多重作用,在组织水平、细胞水平、分子水平均能够发挥杀伤肿瘤的作用。4、热效应与化疗药物有协同作用,该协同作用在42 ℃时即明显增强,可增强抗癌药物的渗透性,使药物的渗透深度从1~2 mm增加到5 mm。5、热疗还可以使机体免疫功能增强,肿瘤细胞加热后可以合成热休克蛋白,刺激机体的免疫系统,产生特异性免疫反应,有利于全身各部位肿瘤的减退。正是基于以上机制,自1980年起,国外已开始将热灌注化疗用于腹腔肿瘤的治疗。目前我们所应用的技术,已经从最初的简单的灌注液加热后直接灌入,逐渐演变为目前精准的腹腔热灌注治疗技术方法,实现精准控温、精准定位、精准清除。腹腔热灌注化疗不单单应用于已经发生腹膜转移(癌性腹水)的情况,更多的应用价值存在于“治未病”。这种精准的腹腔热灌注化疗,能在肿瘤根治手术基础上,清除肉眼发现不了的癌细胞和微小癌结节(即微小转移灶),减少未来发生腹腔转移的机会,从而在真正意义上做到根治肿瘤。复旦大学附属肿瘤医院肿瘤微创治疗中心联合沪上多家三甲医院普外科,为多名消化道肿瘤术后患者带来了这一福音。患者在接受肿瘤切除术后,再花1-2个小时舒舒服服的给腹腔洗了个“热水澡”,彻底剿灭“余匪”,清扫“战场”,达到事半功倍的效果,受到患者及家属的一致好评。腹腔热灌注化疗的四大优势1、增强化疗敏感性:化疗药物直接与肿瘤细胞接触,提升肿瘤局部的有效药物浓度,延长药物作用时间,从而改善肿瘤治疗效果。2、减轻机体损害:腹腔热灌注化疗可以降低化疗药物进入体循环的剂量,从而减轻化疗药物对机体正常组织的损害。3、降低转移或复发:可以借助腹腔热灌注化疗对常见的肿瘤腹腔转移区域或脏器进行直接化疗药物暴露,降低肿瘤转移或术后复发率。4、消除和缓解疼痛:HIPEC杀灭肿瘤细胞的效果显著,能明显减轻患者腹水症状,改善生活质量,延长患者的生存期,据国外统计,疼痛缓解率可高达90%;腹腔热灌注化疗技术是治疗胰腺癌(胃肠道或妇科恶性肿瘤)术后预防腹腔转移,以及已出现癌性腹水的好方法,能有效地降低腹腔内复发及转移率、控制腹水、提高生活质量。近年来,HIPEC在理论研究和技术层面上不断突破,充分发挥了多种治疗模式的协同效应,已成为目前预防和治疗腹膜转移(癌性腹水)的理想方案。
咳咳,关键时刻,还是得找专家解答!海扶刀是什么解释了这么多,仍然有不少好奇宝宝想了解海扶刀是怎样治疗胰腺肿瘤的?海扶刀的治疗原理就像太阳光可通过凸透镜聚焦一样,超声波也可以聚焦,并可以安全地穿透身体。海扶刀的消融原理就是利用超声波的这些特性,将低能量超声波聚焦到体内,在“焦点区”(肿瘤位置)形成65℃~100℃瞬间高温;同时发挥超声波的固有特性--空化效应和机械效应等,导致肿瘤细胞出现凝固性坏死。坏死组织可逐渐被吸收或变成瘢痕。也就是说,海扶刀能够直接毫不留情的“烧死肿瘤细胞”,而被烧死的肿瘤就像生鸡蛋被煮成了熟鸡蛋似的,再也不会孵出小鸡(停止生长、转移)。除此之外,海扶刀不仅对癌瘤组织有直接作用,还对化疗有增敏作用,并能刺激机体免疫系统,提高机体免疫功能。高温能封闭肿瘤的滋养血管(直径小于2毫米)和周围的淋巴管,阻断了肿瘤的血供和潜在的转移途径。“点面结合,精准打击”“例不虚发、刀过无痕”HIFU治疗是在B超的监视下和计算机的全程控制下,从体外发射超声波,最终聚焦于肿瘤,完全按照肿瘤的形状点点叠加成线,线线排列成平面,平面叠加成立体形的“蚕食肿瘤组织”(适形治疗),由于采用先进的点阵拼图,因此在很大程度上不受肿瘤大小和形状的限制。真正做到了高度适形、高效聚焦、实时动态监控又对人体无创,被国内外专家称为“21世纪肿瘤无创伤治疗高科技新技术”。海扶刀真有那么神奇吗对胰腺肿瘤稍有了解的人都知道,这一类肿瘤的恶性程度很高,整体5年生存率不足5%,平均生存期仅为6个月。胰腺癌的生物学特性还表现为对放化疗不敏感,即使目前比较热门的“靶向治疗”也仅仅使生存期延长了两周。这时,海扶刀巧妙的避开了这一“短板”,只要符合治疗指征的患者,理论上都能够通过海扶刀的热消融物理作用而“烧死”。海扶刀治疗胰腺肿瘤还具有一个显著优势,大多数胰腺肿瘤血供不丰富,因此通过周围血流带走的“热量损失”较少,有利于热累积,在治疗胰腺肿瘤的同时,超声束能热封闭其后方的腹腔神经丛,有明显的止痛作用。复旦大学附属肿瘤医院肿瘤微创治疗中心已熟练掌握该技术,相比传统治疗手段,海扶刀不仅能够保留病人的器官及功能,而且能明显延长病人生存周期,改善病人生存质量,减轻病人痛苦。例如实施海扶刀联合介入治疗肝癌,疗效较单纯介入治疗提高30%以上。而经海扶刀为主综合治疗的胰腺癌病人,生存时间提高了50%以上,并可有效缓解胰腺癌病人癌痛症状。有图有真相(a)HIFU治疗前胰腺尾部肿瘤超声呈低回声表现;(b)术中超声实时图像显示:HIFU治疗后肿瘤内部出现团块状强回声变化;(c). 术前增强CT显示胰腺尾部恶性肿瘤的占位性病变(d). HIFU术后1月增强CT显示胰尾病灶的体积无明显改变(e). 术前PET-CT显示胰尾病灶SUVmax 为7.5g/mL(f).HIFU术后3个月PET-CT检查显示胰尾病灶SUVmax明显降低(全部影像均来自同一个病例)。注释:专业术语SUVmax、Recist评价标准我们不做过多解释了,请大家看最右图,PET-CT上面,亮黄色的是胰腺肿瘤,海扶刀过之处,肿瘤中心已经被削去…箭头所指的方向就是被削去的肿瘤哟。海扶刀的优势显而易见海扶刀为超声波,是一种机械波,无放射性损伤,对肿瘤大小无选择性,对所有靶细胞敏感,最大可达数十厘米,治疗后,不良反应较少,偶有吸收性低热等。海扶刀可以多次治疗,若3个月内接受放疗的患者,海扶刀治疗则需谨慎。无创治疗:大大地减少住院天数,显著缩短机体恢复所需时间;提高免疫:被烧死的肿瘤被机体代谢吸收,促进自身免疫反应;实时治疗:超声实时引导下进行治疗,有效保证治疗的安全性;适形治疗:根据肿瘤形状实时调整超声波位置,实现精准打击;绿色治疗:保留患者原本的器官和组织,不影响后续综合治疗。海扶术前肠道准备及术后注意事项为减少肠道气体干扰对胰腺肿瘤及腹膜后淋巴结超声显像的影响,海扶术前应进行必要的肠道准备,主要包括:海扶治疗前2-3天以半流质、流质饮食为主,海扶治疗前1天进食流质食物,下午起开始禁食,只饮水,并口服导泻药物。手术前晚24:00至术前,禁食禁饮,并尽量减少讲话及吞咽气体。如有脱水症状,及时予以静脉补液。胰腺肿瘤海扶治疗术后至次日清晨,可恢复少量饮水,待次日血尿淀粉酶结果正常后,可从米粥开始逐渐恢复正常饮食。“目前在我国,海扶刀主要治疗适应症覆盖中晚期胰腺癌、部分肝癌、胃癌、腹膜后肿瘤、子宫肌瘤、前列腺癌、骨肉瘤和其它腹盆腔无法手术的肿瘤。”通过海扶刀的治疗,病人生存期得到了延长,生活质量也显著提高,有效性及安全性也得到患者和医生们的认可。
传统检查手段,无法最终“定性”肿块普通大众所熟知的CT及MRI检查只能提供“胰腺上面是不是长了肿块”,这样简单的信息,对肿块的性质(良性?恶性?)价值有限;即使价格昂贵的PET-CT核素扫描,也无法保证能够百分百明确诊断。来自国外的一组报道数据显示,在该中心,术前仅凭影像片子,诊断为胰腺癌的患者,术后有30%病理证实为胰腺炎;而术前诊断为胰腺炎者,术后有16%为胰腺癌。“不是每一个坏人都长了坏蛋的面孔,一看便知,有时,‘隐匿性的’胰腺癌也懂得乔装自己。”图1例如图1所示,普通CT上,胰腺“肿块”看似形态和大小、质地同正常胰腺一模一样,几乎无法区别,但该患者腰疼剧烈,建议先行PET-CT,发现确实存在核素浓聚,即提示恶性肿瘤可能大,最终经活检病理证实为癌。“也有些肿块,看似长得狰狞、巨大,其实却是个‘好宝宝’。”“病理学检查”,揭开肿块的“神秘面纱”因此,若要“明确诊断”,“病理学检查”才是真正的诊断“金标准”,即通过活检的方式获得胰腺肿瘤细胞或者组织,再通过病理科医师在显微镜下读片,方可明确“肿块”是良性还是恶性,以及具体是哪一种恶性细胞(世界卫生组织WHO关于胰腺肿瘤分类中,胰腺良恶性肿瘤就有几十种)。不要说胰腺良恶病变临床处理完全不同,就是同为恶性肿瘤,不同的病理类型,治疗方案和预后也大相径庭,因此准确的病理诊断非常重要,有助于临床医师判断肿瘤预后及制定进一步治疗方案。患者情况不同,诊断流程也不尽相同,但基本都遵循着“由简单至复杂,由无创至微创”的原则。对于复杂的病例,医生和患者、家属更要加强配合,更要有耐心和讲究方式方法。“细针穿刺活检”在胰腺癌诊断方面可谓立下汗马功劳,能够帮助医师“透过现象看本质”,诊断做到有理有据。我们既不冤枉一个好“宝宝”,也不会放过任何一个“坏蛋”!“组织细胞学诊断”报告,是放化疗的“通行证”依据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南以及国内各项胰腺癌诊疗指南,胰腺癌放化疗前必须有组织细胞学证据。少数特殊情况下(胰尾肿块位置深、肠道胀气干扰显著等)需借助胃镜进行穿刺,大部分胰腺肿块可采用“超声”引导“经皮”细针穿刺活检(FNA),来获取足够的胰腺细胞和组织用于病理分析。FNA这项操作存在的明显优势:1.“超声引导”具有实时性、便捷性;2.穿刺所采用的“细针”,直径仅半毫米,带来的不适感和创伤微乎其微;3.短时操作、更加简便,只需几分钟,即可获得满意取材;4.费用低廉,大功臣“细针”只需100多元人民币。根据我中心近年统计(发表于2014年《中华消化杂志》)以及其他文献报道数据显示,细针穿刺活检对胰腺肿块诊断准确率很高,敏感度和特异度可达91%左右和100%。科技引领未来,“分子诊断”崭露头角近几年来,随着高通量测序技术的飞速发展,胰腺癌基因组学研究不断深入,科学家已不满足于将胰腺癌诊断止步于“细胞”水平,而是将目光深入到“分子”水平。不同的分子亚型具有相同的组织病理学特点,但却存在不同的分子基础及肿瘤发生机制。因此,多基因检测分子诊断技术可帮助精确诊断组织病理,可为患者预后及肿瘤精准治疗提供大量有用信息。分子诊断的组织哪里来?约翰·霍普金斯大学医学院的Christopher L. Wolfgang博士等报告的一项研究显示,基于新一代测序技术,采用细针穿刺活检(FNA)就能够提供足够组织用于胰腺癌细胞突变情况的检测。值得一提的是,FNA是胰腺癌诊断“常规的”检测手段,但“基因测序”目前只是“锦上添花”的作用,并非“必选的”检测要求,国内医保并未覆盖。“知己知彼,方能百战不殆”!胰腺肿块,最精确的诊断方法是穿刺活检。细针穿刺(FNA),为患者带来安全和高效体验,顺利开启成功治疗的第一环节!